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Blogbeitrag

Der Pflegegradantrag: Alles, was Sie wissen müssen

Damit jemand Leistungen von der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen kann, wird sein Pflegebedarf in einen von fünf Pflegegraden (1-5) eingestuft. Diese Pflegegrade helfen dabei, den Grad der Pflegebedürftigkeit zu bestimmen, also wie stark jemand auf Hilfe angewiesen ist. Die Einstufung erfolgt durch eine Untersuchung, bei der verschiedene Faktoren wie Beweglichkeit, kognitive Fähigkeiten und Selbstständigkeit berücksichtigt werden. Abhängig vom ermittelten Pflegegrad werden dann die passenden Leistungen und finanzielle Unterstützung seitens der Pflegeversicherung festgelegt.

Der Antragsprozess: Schritt für Schritt zum Pflegegrad

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, ist es erforderlich, einen Pflegegrad zu beantragen. Diesen Antrag reichen Sie formlos bei Ihrer Pflegeversicherung ein. Im Anschluss wird ein Pflegegutachten erstellt, und abschließend erhalten Sie von der Versicherung einen Bescheid über den zugeteilten Pflegegrad.

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Antrag stellen

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, ist es notwendig, einen Pflegegrad zu beantragen. Diesen Antrag stellen Sie formlos bei Ihrer Pflegeversicherung. Anschließend wird ein Pflegegutachten erstellt, das die individuelle Pflegesituation bewertet. Am Ende erhalten Sie von der Versicherung einen Bescheid über den zugeteilten Pflegegrad. In akuten Situationen haben Sie die Möglichkeit, mittels eines Eilantrags zu erreichen, dass eine vorläufige Pflegebegutachtung innerhalb von lediglich 5 oder 10 Tagen durchgeführt wird.

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Das Gutachten

Ein Pflegegutachter besucht Sie entweder zu Hause oder im Pflegeheim, wenn Sie dort leben. Während des Besuchs beurteilt er Ihre Pflegesituation, stellt Fragen und gibt erste Tipps oder empfiehlt Hilfsmittel. Manchmal kann die Begutachtung auch am Telefon (durch ein strukturiertes Telefoninterview) oder per Videotelefonie erfolgen. Anschließend wird das Pflegegutachten erstellt, das aufgrund eines festen Begutachtungsverfahrens Ihren Pflegegrad bestimmt.

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Der Bescheid

Die Empfehlung im Gutachten ist noch nicht die endgültige Entscheidung, denn diese wird von der Pflegeversicherung getroffen. In den meisten Fällen folgt die Versicherung jedoch der Empfehlung im Gutachten. Sie erhalten dann schriftlich sowohl den Pflegegrad-Bescheid als auch das Gutachten. Wenn Ihnen ein Pflegegrad bewilligt wurde, gelten Ihre Ansprüche rückwirkend ab dem Tag, an dem Sie den Antrag gestellt haben. Sollten Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sein, haben Sie die Möglichkeit, innerhalb von 30 Tagen Widerspruch einzulegen.

Antrag auf Höherstufung des Pflegegerades

Falls sich Ihr Gesundheitszustand, oder der Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person verschlechtert hat, oder Sie das Gefühl haben, dass der aktuelle Pflegegrad generell zu niedrig eingestuft ist, unterstützen wir Sie gerne bei der Beantragung einer Höherstufung. Besonders nach der Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade im Jahr 2017 kann ein solcher Antrag sinnvoll sein. Die Antragstellung erfolgt genauso wie beim Erstantrag und erfolgt bei der zuständigen Pflegekasse. Sie können den Antrag sowohl schriftlich als auch telefonisch einreichen. Im Anschluss erhalten Sie einen Fragebogen von der Pflegekasse, den Sie ausfüllen müssen, und auch hierbei stehen wir Ihnen gerne zur Seite.

Das Pflegegutachten

Damit entschieden werden kann, welchen Pflegegrad jemand benötigt, werden in einem Pflegegutachten bis zu 100 Punkte vergeben. Diese Punkte stammen aus sechs verschiedenen Lebensbereichen, die unterschiedlich stark in die Gesamtbewertung einfließen. Da diese die Selbständigkeit und Fähigkeiten unterschiedlich stark beeinflussen, werden sie bei der Ermittlung des Pflegegrades unterschiedlich gewichtet. Beginnend mit dem Lebensbereich mit dem größten Einfluss, bis zum Lebensbereich mit dem geringsten Einfluss ergeben sich folgende Gewichtungen innerhalb der Begutachtung über den Pflegegrad durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK):

  • Selbstversorgung: 40 Prozent
  • Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: 20 Prozent
  • kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: zusammen 15 Prozent
  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 15 Prozent
  • Mobilität: 10 Prozent
  • Mit 15 Prozent in die Gesamtgewichtung gehen dabei zwei Module zusammengefasst ein: die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten sowie die Verhaltensweisen und psychische Problemlagen. Erfasst werden die Kriterien jedoch separat.

Die Lebensbereiche genauer erklärt:

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Mobilität

Das Modul Mobilität umfasst fünf Kriterien. Hier geht es um die Selbständigkeit bei:

  • Positionswechsel im Bett
  • Halten einer stabilen Sitzposition
  • Umsetzen
  • Fortbewegung innerhalb des Wohnbereichs
  • Treppensteigen 
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Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

In diesem Modul werden die vorhandenen kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten bei elf Kriterien überprüft. Dazu gehören Fähigkeiten wie:

  • Das Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
  • Örtliche und zeitliche Orientierung
  • Erinnern an Ereignisse oder Beobachtungen
  • Steuerung von mehrschrittigen Alltagshandlungen
  • Entscheidungen im Alltag zu treffen
  • Sachverhalte und Informationen zu verstehen
  • Risiken zu erkennen
  • Mitteilungsfähigkeit von elementaren Bedürfnissen
  • Gesprächsbeteiligung
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Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Der Fokus im Modul Verhaltensweisen und psychische Problemlagen liegt auf dreizehn Kriterien, die anhand der Häufigkeit des Auftretens bewertet werden. Dazu gehören zum Beispiel:

  • Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
  • Nächtliche Unruhe
  • Selbstschädigendes und vielfältiges aggressives Verhalten
  • Abwehr von pflegerischen und anderen unterstützenden Maßnahmen
  • Ängste
  • Wahnvorstellungen
  • Depressive Stimmungslage
  • Sozial inadäquate Verhaltensweisen
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Selbstversorgungskompetenz

Für die Ermittlung der Selbstversorgungskompetenz werden dreizehn Kriterien genannt, die anhand der selbständigen Durchführbarkeit bewertet werden. Dazu gehören unter anderem Fähigkeiten wie:

  • Waschen des vorderen Oberkörpers
  • Duschen und Baden
  • Körperpflege wie Kämmen und Zähneputzen
  • An- und Auskleiden
  • Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung
  • Essen und Trinken
  • Benutzung der Toilette
  • Bewältigung einer möglichen Inkontinenz
  • Umgang mit Dauerkathetern und Stoma
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Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

In dem Modul Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen werden sechzehn Kriterien abgefragt und die Häufigkeit der Maßnahme pro Tag oder pro Woche bewertet. Dazu gehören tägliche Dinge wie:

  • Der Umgang mit Medikamenten
  • Injektionen
  • Einreibungen
  • Messung und Deutung von Körperzuständen

 

Und Tätigkeiten, die nicht unbedingt täglich oder mehrmals täglich durchgeführt werden wie:

  • Verbandswechsel
  • Nutzung von Abführmethoden
  • Therapiemaßnahmen

 

Weiterhin gehören Arztbesuche oder Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen dazu.

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Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

In das Modul Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte fließen sechs Kriterien ein, die anhand der Selbständigkeit beurteilt werden. Dazu gehören:

  • Die Gestaltung des Tagesablaufs
  • Ruhen und Schlafen
  • Sich beschäftigen
  • Vorausschauendes Planen der Zukunft
  • Interaktion mit Personen in direktem Kontakt
  • Kontaktpflege mit Personen von außen

Neben diesen sechs Modulen gibt es noch zwei weitere (7. Außerhäusliche Aktivitäten und 8. Haushaltsführung), die zwar nicht für die Pflegegrad-Einstufung relevant sind, aber für die Pflegeplanung und individuelle Empfehlungen verwendet werden.

Pflege, Versorgung, Wohnen: Verschiedene Leistungen der Pflegegrade

Das Bundesgesundheitsministerium hat elf verschiedene Leistungen definiert, für die Ihnen oder der pflegebedürftigen Person je nach Pflegegrad ein bestimmter Geldbetrag zusteht. Diese Leistungen gliedern sich wie folgt:

 

Entscheidungsfindung bei häuslicher Pflege

Wenn jemand Pflege benötigt und lieber in seiner gewohnten Umgebung bleiben möchte, müssen zunächst Überlegungen angestellt werden, wer sich um die Pflege kümmert. Oft sprechen Pflegebedürftige mit ihren Angehörigen darüber, ob ein ambulanter Pflegedienst beauftragt werden soll. Für diesen Pflegedienst stehen monatliche Beträge zur Verfügung, die für Pflegesachleistungen genutzt werden können. Wenn jedoch kein ambulanter Pflegedienst in Anspruch genommen wird, muss geklärt werden, wer die Grundpflege und möglicherweise weitere Pflegeleistungen durchführen kann. Neben Angehörigen können auch andere Privatpersonen beauftragt werden, solange sie die Pflege fachgerecht durchführen können.

Nutzung des Pflegegeldes und Pflegeformen

Die Pflegeversicherung überweist der pflegebedürftigen Person, wenn sie selbst organisiert, von Angehörigen oder anderen Privatpersonen gepflegt wird, monatlich das sogenannte Pflegegeld auf deren Konto. Die pflegebedürftige Person kann selbst entscheiden, wie sie das Pflegegeld verwenden möchte. In den meisten Fällen wird es jedoch an die Pflegenden weitergegeben, die es möglicherweise für zusätzliche Alltagshilfen nutzen können. Es besteht auch die Möglichkeit, sich nicht auf eine einzige Pflegeform festzulegen. Wie unten erläutert, kann die Pflege durch Angehörige auch mit der Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst kombiniert werden.

Sonderregelungen für vorübergehende Pflegesituationen

Es gibt eine Sonderregelung für Menschen, die nur vorübergehend pflegebedürftig sind, beispielsweise nach einer Operation, einem Krankenhausaufenthalt oder einer bestimmten Behandlung. In solchen Fällen besteht die Möglichkeit, Übergangspflegeleistungen für Menschen ohne Pflegegrad von der Pflegekasse zu erhalten. Der Anspruch auf Grundpflege und Versorgung gilt normalerweise bis zu vier Wochen, kann jedoch in bestimmten Situationen sogar um mehrere Monate verlängert werden.

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Kai Busemann
Ihr Pflegeberater in Hamm

Qualitätsmerkmale

Überall zu den Besten gehören

Die hohe Qualität unserer Leistungen – gerade auch in der Tagespflege – wird kontinuierlich von neutralen Instanzen überprüft und bewertet. Diese Prüfergebnisse stellen wir transparent für die Öffentlichkeit bereit und nehmen sie zum Anlass, Verfahren zur Beseitigung von Qualitätsmängeln zu optimieren oder neu zu entwickeln.

Gleichzeitig überprüfen wir die Wirtschaftlichkeit unserer Arbeit, um der Verantwortung gegenüber den Kranken- und Pflegekassen auf hohem Niveau gerecht werden zu können.

Dabei streben wir eine gute Personaldecke und eine Bezahlung nach TVöD aller Mitarbeiter an.